類風濕合並感染，全是“西藥”的錯？

　　很多類風濕關節炎的患者，不願意接受西藥治療的一大原因就是，被抗風濕藥物（DMARDs）的de藥yao品pin說shuo明ming書shu嚇xia到dao了le，認ren為wei服fu藥yao後hou會hui出chu現xian肝gan腎shen功gong能neng損sun害hai，繼ji發fa感gan染ran等deng等deng。因yin沒mei有you及ji時shi應ying用yong抗kang風feng濕shi藥yao物wu的de治zhi療liao，很hen多duo患huan者zhe最zui終zhong導dao致zhi關guan節jie畸ji形xing
、殘毀，嚴重影響生活質量。另有一部分患者，很幸運的沒有走過多“彎路”
，直接到風濕免疫科得到規範、正規的治療
，然而在治療過程中，卻出現反複感冒、發熱，認為體質變弱了，對抗風濕藥物產生質疑，不再定期複診、服藥
，好不容易控製住的類風濕，反複複發。

　　類風濕關節炎患者易合並感染，都是“用藥”的錯嗎？其實不然
，類風濕關節炎合並感染，往往與下列因素有關：

　　1、有肺間質病變（ILD）的患者

　　肺間質病變是類風濕關節炎最常見的關節外表現
，亦是類風濕關節炎預後不良的因素，占RA患者死亡因素的10%zuoyou。feijianzhibingbiandehuanzhebenshenjiuyiganran

，zaijiashangleifengshiguanjieyanhebingfeijianzhibingbiandehuanzheduoxuyaotangpizhijisujimianyiyizhijizhiliao，gaileihuanzheganrandefashenglvmingxianshenggao。

　　臨床研究發現：高齡
；男性，尤其是吸煙，吸煙史大於25年的

；既往發生或合並其他肺部疾病，如慢性氣管炎、肺氣腫等；高滴度的類風濕因子
，尤其是IgM型的類風濕因子以及CCP抗體陽性，這類類風濕關節炎患者易發生肺間質病變
，合並感染風險高。

　　2、濫用糖皮質激素的患者

　　糖皮質激素，往往在治療風濕病裏，同時扮演者“天使”與“魔鬼”雙重身份。很多類風濕關節炎患者，往往害怕正規三甲醫院開具的“糖皮質激素”處方
，轉而將目光投向“祖傳秘方”、“根治類風濕”的“江湖郎中”。服用一包，短期內確實感覺“藥到病除”，殊不知一停藥就會反彈。之所以會出現這種情況，那是因為這些藥包裏麵摻雜了糖皮質激素的緣故。

　　類風濕關節炎患者一般來講，不需要長期服用糖皮質激素
，病情需要的患者，往往也僅需要短時間
、小劑量的服用，待病情控製後，緩慢減停。而在江湖郎中的藥方中
，為了達到藥到病除的“療效”

，他們多會加用中、大劑量的激素
，服用完之後
，關節炎是控製住了

，但是患者血壓、血糖都高了
，滿月臉、水牛背

，甚至骨質疏鬆
、骨折都出來了，嚴重者還會繼發感染。

　　糖皮質激素具有較強的抗炎和免疫抑製作用，因此長期應用可使機體的防禦功能降低，易誘發各種感染或使潛在的病灶擴散。

　　shiyongtangpizhijisudehuanzhedeganranzhengzhuangwangwanghuibeitangpizhijisudekangyanzuoyongsuoyangai，yanwuzhiliao。leifengshiguanjieyanhuanzheyingyongtangpizhijisu，haishiyinggaizaizhengguiyiyuanfengshizhuankeyishengdezhidaoxiashiyong。

　　3、免疫抑製劑及生物製劑的應用

　　抗風濕藥物，會不會降低類風濕關節炎免疫力。答案是會的。抗風濕藥的作用機理即是抑製與免疫反應有關細胞（T細胞和B細胞等巨噬細胞）、細胞因子的增殖和功能

，降低抗體免疫反應。

　　免疫抑製劑治療過程中，常常會有繼發感染的發生。包括：細菌感染（耐藥菌株感染）
、結核菌感染（血行播散）和真菌感染。近年來，一些強免疫抑製劑的問世，更需要注意如下感染：病毒，卡氏肺孢子和奴卡菌（機會致病菌）。

　　免疫抑製治療繼發感染，主要有以下特點：

　　(1)嚴重感染常發生於初治的頭3個月內或長期濫用強免疫抑製治療後。

　　(2)病毒感染很常見
，尤應警惕巨細胞病毒感染所致肺炎或肝炎。

　　(3)肺孢子菌（又稱卡氏肺囊蟲，屬真菌）感染最危險，其所致肺炎常危及病人生命。

　　(4)要警惕肺部或全身播散性奴卡菌感染。

　　(5)老年、腎功能不全、激素或其他免疫抑製劑聯合應用的病人更易發生。

　　生物製劑是近年來治療類風濕關節炎強而有效的“新型武器”，但感染是較常見而重要的不良反應。類風濕關節炎患者易患結核病(是基線水平的2倍)
，而用腫瘤壞死因子拮抗劑可使結核病患病率進一步增加(是基線水平的4倍)。因(yin)此(ci)，使(shi)用(yong)使(shi)用(yong)腫(zhong)瘤(liu)壞(huai)死(si)因(yin)子(zi)拮(jie)抗(kang)劑(ji)應(ying)常(chang)規(gui)做(zuo)抗(kang)結(jie)核(he)菌(jun)素(su)試(shi)驗(yan)和(he)拍(pai)胸(xiong)片(pian)進(jin)行(xing)篩(shai)選(xuan)。另(ling)外(wai)，少(shao)數(shu)患(huan)者(zhe)有(you)誘(you)發(fa)感(gan)染(ran)加(jia)重(zhong)的(de)危(wei)險(xian)性(xing)，對(dui)於(yu)有(you)嚴(yan)重(zhong)感(gan)染(ran)或(huo)機(ji)會(hui)性(xing)感(gan)染(ran)者(zhe)，包(bao)括(kuo)膿(nong)毒(du)性(xing)關(guan)節(jie)炎(yan)、感染假體、急性膿腫
、骨髓炎

、膿(nong)毒(du)血(xue)症(zheng)或(huo)全(quan)身(shen)真(zhen)菌(jun)感(gan)染(ran)等(deng)，不(bu)應(ying)開(kai)始(shi)或(huo)繼(ji)續(xu)用(yong)這(zhe)類(lei)藥(yao)，但(dan)感(gan)染(ran)控(kong)製(zhi)後(hou)可(ke)恢(hui)複(fu)治(zhi)療(liao)。使(shi)用(yong)這(zhe)類(lei)藥(yao)的(de)少(shao)數(shu)患(huan)者(zhe)，乙(yi)型(xing)肝(gan)炎(yan)的(de)症(zheng)狀(zhuang)和(he)病(bing)毒(du)血(xue)症(zheng)加(jia)重(zhong)

，故(gu)這(zhe)類(lei)藥(yao)物(wu)不(bu)用(yong)於(yu)乙(yi)肝(gan)感(gan)染(ran)者(zhe)。

　　免(mian)疫(yi)抑(yi)製(zhi)劑(ji)及(ji)生(sheng)物(wu)製(zhi)劑(ji)固(gu)然(ran)有(you)加(jia)重(zhong)感(gan)染(ran)的(de)風(feng)險(xian)
，但(dan)有(you)經(jing)驗(yan)的(de)醫(yi)生(sheng)一(yi)般(ban)會(hui)根(gen)據(ju)每(mei)個(ge)患(huan)者(zhe)的(de)情(qing)況(kuang)選(xuan)擇(ze)合(he)適(shi)的(de)藥(yao)物(wu)
，或(huo)單(dan)藥(yao)

，或(huo)聯(lian)合(he)，並(bing)且(qie)在(zai)用(yong)藥(yao)過(guo)程(cheng)中(zhong)密(mi)切(qie)觀(guan)察(cha)患(huan)者(zhe)的(de)免(mian)疫(yi)功(gong)能(neng)變(bian)化(hua)：

　　（1）細胞免疫指標:淋巴細胞總數應>600/ul，CD4+細胞應>200/ul
；

　　（2）體液免疫指標: 尤其是IgG水平。

　　在臨床治療過程中，要及時發現感染“苗頭”，患者一旦發熱原因不清時要全麵檢查
，包括血清降鈣素原（細菌）
、γ幹擾素釋放實驗（結核）、G及GM試驗（黴菌）、病毒抗體。寒戰、高熱患者應及時做血培養（連續抽血送培養）。