診治清楚風濕病到底要幾步？

　　jiaoqitaxuekeeryan，fengshibingxuekeshejimiangengweiguangfan，fengshimianyikeyishengjiyaoduichangjianjibingjinxingguifanhuazhenzhi，haiyaojijijinxinglinchuanghuojichuyanjiuyicujinxuekefazhan。tongshifengshimianyikeyoushiyigefuzadexueke，yuhuxi
、腎內、血液、消化、神內、骨科
、皮膚科，甚至急診、耳鼻喉

、眼科、口(kou)腔(qiang)等(deng)學(xue)科(ke)相(xiang)互(hu)聯(lian)係(xi)。風(feng)濕(shi)病(bing)種(zhong)類(lei)繁(fan)多(duo)，疑(yi)難(nan)雜(za)症(zheng)多(duo)見(jian)
，診(zhen)斷(duan)和(he)鑒(jian)別(bie)診(zhen)斷(duan)是(shi)風(feng)濕(shi)科(ke)醫(yi)生(sheng)的(de)基(ji)本(ben)功(gong)
，專(zhuan)家(jia)式(shi)的(de)診(zhen)斷(duan)思(si)路(lu)其(qi)實(shi)是(shi)可(ke)以(yi)學(xue)到(dao)的(de)。

　　1、風濕免疫病很有特點

　　患者群龐大

　　2012年北京居民的大規模流行病學調查結果顯示，八種常見風濕病經年齡矯正後的患病率分別為：類風濕關節炎（RA）0.28%，係統性紅斑狼瘡（SLE）0.03%，痛風（Gout）0.17%
，係統性硬化症（SSc）0.05%，白塞病（BD）0.01%，銀屑病關節炎（PsA）0.02%
，多肌炎/皮肌炎（PM/DM）＜0.01%
，still病（AOSD）＜0.01%。

　　大略估算，全國的類風濕關節炎、係統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征
、強直性脊柱炎、骨關節炎和痛風等主要風濕病患者不少於5191萬

，患者群體龐大。

　　對2006年全國殘疾人抽樣調查導致肢體殘疾的主要疾病構成比進行分析，約20%是由關節病導致，甚至超過了腦血管病導致肢體殘疾的人數。

　　低緩解率

　　目前RA和SLE緩解率仍偏低，約50.3%RA患者導致殘疾！國外SLE治療後的完全緩解率、無激素臨床緩解率、伴激素臨床緩解率分別為7.1%、14.7%和15.6%。

　　疑難患者多

　　風濕病的種類繁多
，並不僅僅是我們平時常見的十幾種疾病。2002年ICD編碼中，風濕病的分類共有15大類、100多種；此外，尚有一些病種未列入其中
，如抗磷脂綜合征、自身性炎症綜合征、Rhupus綜合征等。

　　北京大學人民醫院的31次全院內科會診中
，風濕免疫病占39.30%
，風濕免

　　疫相關疾病占24.10%
，其他疾病占36.6%。可見
，很大一部分內科疑難病是風濕免疫病，或與風濕免疫相關。

　　內科疑難病常常涉及到係統性血管炎，如肉芽腫性多血管炎（以前稱為韋格納肉芽腫）
、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss綜合征）、白塞病等。也常會涉及IgG4相關性疾病，如IgG4相關性胰腺炎、IgG4相關性涎腺炎、IgG4相關主動脈炎
、IgG4相關腹膜後纖維化等等。情況複雜
，要善於鑒別。

　　2、專家式的診斷思路是可以學到的

　　歸納很重要
，甄別更重要！

　　風濕免疫病常常有異病同症的現象。如SLE、SS、SSc、MCTD和血管炎，均可出現皮膚症狀（皮膚紅斑、雷諾現象）、神經係統症狀（抽搐、癲癇、昏迷）、消化係統症狀（腹痛、腹瀉、黃疸）、呼吸係統症狀（肺間質纖維化、肺部感染）
、血液係統症狀（血小板減少、白細胞減少

、溶貧）
、腎髒症狀（蛋白尿、血尿和PH改變）及檢查異常（抗核抗體陽性、血沉快）等


，要診斷正確還需結合特異性臨床和實驗室異常進行分析。

　　風濕免疫病也常有同病異症情況。如脊柱關節炎，除了影像學提示骶髂關節炎和/或HLA-B27陽性，尚需結合SpA 11項特征進行甄別
，避免診斷擴大化
，造成誤診。

　　僅類風濕關節炎
，其實至少有30多種疾病需要鑒別，包括銀屑病關節炎
、骨關節炎、反應性關節炎
、係統性紅斑狼瘡、晶體性關節炎，甚至一些少見關節炎如SAPHO綜合征、多中心網狀組織細胞增生症、神經病性關節炎
、進行性假性類風濕軟骨發育不良、冷球蛋白血症、骨髓瘤等。

　　在臨床實踐中

，年輕醫生要善於積累，把一些少見的情況及時記在隨身攜帶的本子上
，這樣日積月累，臨床經驗便會逐漸豐富起來。

　　正確且兼顧的分析是風濕免疫病診斷的要領。例如通過病史采集和查體，看是否有白細胞/血小板減少
，腮腺腫大，眼炎等；是否有特征性臨床表現和體征，如蝶形紅斑、銀屑疹、Gottron's征等。可以用特異/相對特異實驗室檢查輔助判斷，如自身抗體（抗CCP抗體、抗mDNA抗體、抗AnuA抗體
、抗M3R抗體）、尿酸結晶
、冷球蛋白等。

　　利用好實驗室方法才是王道

　　在典型病例中，實驗室檢查可以起到確定診斷的價值。如具有關節炎
、口腔潰瘍、意識不清和血小板減少並非僅見於SLE，但抗dsDNA抗體高滴度陽性
，強烈提示SLE。

　　在不典型病例
，實驗室檢查往往可以提示診斷。如關節炎的患者出現血清抗體陽性，可考慮RA/SLE
，而一定不是OA。

　　目前一些三級醫院逐漸開展了較全麵的自身免疫病檢測，包括肌炎譜、抗膜DNA抗體、抗a-胞襯蛋白抗體、IgG4、冷球蛋白等檢查，都有助於疾病早期診斷。

　　3、會用藥就一定懂治療嗎？

　　風濕免疫病的治療目標是控製病情
、使多數患者達到完全緩解，提高生活質量。

　　一方麵，需要先進的治療理念和策略，如早期、積極和個體化治療
；另一方麵
，需要正確使用藥物
，如傳統DMARDs、生物製劑、免疫抑製劑、激素及NSAIDs、植物藥等。後者需要在前者指導下
，通過製定合理的治療方案而實現
，並不是靠單一某種藥物。

　　RA治療理念1：持續緩解。

　　北京大學人民醫院牽頭的一項全國多中心RA臨床實驗中采用了持續積極（PRINT）策略治療，可提高RA緩解率，81.82%的RA患者在治療9個月時可達到緩解或低疾病活動度。這項多中心、隨機對照臨床研究已作為循證證據，寫進了《2016年EULAR對RA推薦意見的更新》。

　　RA治療理念2：停藥緩解。

　　其實國外2009年就已經提出“無DMARDs藥物緩解”的理念
，所以我們應該有信心讓部分RA患者最終停藥。

　　SLE治療理念：從傳統免疫抑製向免疫抑製和免疫調節相結合轉變。

　　近年來
，北京大學人民醫院采用短周期低劑量（SILD）環磷酰胺（CTX）治療SLE（即CTX400mg-600mg，每2周給一次，共6個月），其療效與CTX大劑量衝擊治療相當，但副作用減輕，特別是性腺抑製和感染的發生率顯著下降。同時，使用低劑量IL-2調控免疫失衡，具有療效顯著、使用安全
、不增加感染風險等優點
，這個研究成果已發表在《Nature Medicine》。

　　總結  

　　風濕免疫病的診斷要領是，要了解、分析和甄別臨床特征和免疫指標的。還需要平時的臨床積累和清晰的診斷思路。

　　風濕免疫病的治療關鍵在於製定療效明顯、安全性好的個體化方案，這要綜合多方麵因素，如患者的臨床特點、輔助檢查
、用藥情況、經濟狀況和依從性等。而要達到風濕免疫病完全緩解
，前提則是早期診斷和規範治療。