類風濕關節炎

類風濕關節炎

一、概述

    類風濕關節炎（RA）是一種病因未明的慢性
、以炎性滑膜炎為主的係統性疾病。其特征是手、足小關節的多關節、對稱性
、侵襲性關節炎症
，經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節畸形及功能喪失。

二、病因

    RA的發病可能與遺傳
、感染、性激素等有關。RA關節炎的病理主要有滑膜襯裏細胞增生

、間質大量炎性細胞浸潤，以及微血管的新生
、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。

三、臨床表現

    1.好發人群

    女性好發，發病率為男性的2～3倍。可發生於任何年齡，高發年齡為40～60歲。

    2.症狀體征

    可伴有體重減輕、低熱及疲乏感等全身症狀。

    （1）晨僵  早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺，它是關節炎症的一種非特異表現，其持續時間與炎症的嚴重程度成正比。

    （2）關節受累的表現  ①多關節受累  呈對稱性多關節炎（常≥5個關節）。易受累的關節有手
、足、腕
、踝及顳頜關節等
，其他還可有肘

、肩、頸椎

、髖、膝關節等。②關節畸形  手的畸形有梭形腫脹
、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形等。足的畸形有蹠骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形
、外翻畸形、蹠趾關節半脫位
、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。③其他  可有正中神經/脛後神經受壓引起的腕管∕跗管綜合征，膝關節腔積液擠入關節後側形成膕窩囊腫（Baker囊腫），頸椎受累（第2、3頸椎多見）可有頸部疼痛
、頸部無力及難以保持其正常位置，寰樞關節半脫位

，相應有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現。

    （3）關節外表現  ①一般表現  可有發熱
、類風濕結節（屬於機化的肉芽腫，與高滴度RF、嚴重的關節破壞及RA活動有關，好發於肘部、關節鷹嘴突
、骶部等關節隆突部及經常受壓處）

、類風濕血管炎（主要累及小動脈的壞死性小動脈炎，可表現為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經病變等）及淋巴結腫大。②心髒受累  可有心包炎、心包積液
、心外膜、心肌及瓣膜的結節、心肌炎、冠狀動脈炎

、主動脈炎、傳導障礙
，慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化等表現。③呼吸係統受累  可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節性肺病等。④腎髒表現  主要有原發性腎小球及腎小管間質性腎炎
、腎髒澱粉樣變和繼發於藥物治療（金製劑、青黴胺及NSAIDs）的腎損害。⑤神經係統  除周圍神經受壓的症狀外
，還可誘發神經疾病
、脊髓病
、外周神經病、繼發於血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經係統病變。⑥貧血  是RA最常見的關節外表現，屬於慢性疾病性貧血
，常為輕至中度。⑦消化係統  可因RA血管炎、並發症或藥物治療所致。⑧眼  幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所致。還可有幹燥性結膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解。

    （4）Felty綜合征  1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少（及血小板減少
、紅細胞計數減少），常有嚴重的關節病變



、高滴度的RF及ANA陽性
，屬於一種嚴重型RA。

    （5）緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎  伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）男性多見，常於55歲以後發病，呈急性發病，有對稱性腕關節、屈肌腱鞘及手小關節的炎症
，手背可有凹陷性水腫。晨僵時間長（0.5～1天），但RF陰性，X線多沒有骨破壞。有56%的患者為HLA-B7陽性。治療上對單用NSAIDs藥物反應差，而小劑量糖皮質激素療效顯著。常於1年後自發緩解，預後好。

    （6）成人Still病（AOSD）  以高熱、關節炎
、皮疹等的急性發作與緩解交替出現的一種少見的RA類型。因臨床表現類似於全身起病型幼年類風濕關節炎（Still病）而得名。部分患者經過數次發作轉變為典型的RA。

    （7）老年發病的RA  常＞65歲起病
，性別差異小，多呈急性發病，發展較快（部分以OA為最初表現，幾年後出現典型的RA表現）。以手足水腫、腕管和跗管綜合征及多肌痛為突出表現，晨僵明顯，60%～70%RF陽性
，但滴度多較低。X線以骨質疏鬆為主


，很少侵襲性改變。患者常因心血管、感染及腎功能受損等合並症而死亡。選用NSAIDs要慎重，可應用小劑量激素
，對慢作用抗風濕藥（SAARD）反應較好。

四

、檢查

    1.實驗室檢查

（1）一般檢查  血、尿常規

、血沉、C-反應蛋白、生化（肝、腎功能，A/G）
、免疫球蛋白
、蛋白電泳、補體等。

（2）自身抗體  類風濕因子（RF-IgM）、抗環狀瓜氨酸（CCP）抗體、類風濕因子IgG及IgA、抗核周因子
、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ENA抗體等。

（3）遺傳標記  HLA-DR4及HLA-DR1亞型。

    2..影像學檢查

（1）X線片  關節X線片可見軟組織腫脹、骨質疏鬆及病情進展後的關節麵囊性變
、侵襲性骨破壞
、關節麵模糊、關節間隙狹窄
、關節融合及脫位。X線分期：①Ⅰ期  正常或骨質疏鬆；②Ⅱ期  骨質疏鬆，有輕度關節麵下骨質侵襲或破壞，關節間隙輕度狹窄；③Ⅲ期  關節麵下明顯的骨質侵襲和破壞
，關節間隙明顯狹窄
，關節半脫位畸形
；④Ⅳ期  上述改變合並有關節纖維性或骨性強直。胸部X線片可見肺間質病變

、胸腔積液等。

（2）CT檢查  胸部CT可進一步提示肺部病變
，尤其高分辨CT對肺間質病變更敏感。

（3）MRI檢查  手關節及腕關節的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變，對發現類風濕關節炎患者的早期關節破壞很有幫助。

（4）超聲  關節超聲是簡易的無創性檢查，對於滑膜炎

、關節積液以及關節破壞有鑒別意義。研究認為其與MRI有較好的一致性。

    3.特殊檢查

（1）關節穿刺術  對於有關節腔積液的關節，關節液的檢查包括：關節液培養、類風濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體等，並做偏振光檢測鑒別痛風的尿酸鹽結晶。

（2）關節鏡及關節滑膜活檢  對RA的診斷及鑒別診斷很有價值，對於單關節難治性的RA有輔助的治療作用。

五
、診斷

    1.RA的診斷標準、分期
、功能及活動性的判斷。

（1）美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準如下  ≥4條可以確診RA。①晨僵至少1小時（≥6周）。②3個或3個以上的關節受累（≥6周）。③手關節（腕
、MCP或PIP關節）受累（≥6周）。④對稱性關節炎（≥6周）。⑤有類風濕皮下結節。⑥X線片改變。⑦血清類風濕因子陽性（滴度＞1：32）。

（2）病情分期  ①早期  有滑膜炎
，無軟骨破壞。②中期  介於上、下間（有炎症、關節破壞、關節外表現）。③晚期  已有關節結構破壞
，無進行性滑膜炎。

（3）關節功能分級  ①Ⅰ級  功能狀態完好，能完成平常任務無礙（能自由活動）。②Ⅱ級  能從事正常活動
，但有1個或多個關節活動受限或不適（中度受限）。③Ⅲ級  隻能勝任一般職業性任務或自理生活中的一部分（顯著受限）。④Ⅳ級  大部分或完全喪失活動能力
，需要長期臥床或依賴輪椅

，很少或不能生活自理（臥床或輪椅）。

（4）活動性指標有  ①關節疼痛≥4個。②晨僵＞30分鍾。③ESR≥30mm/h。④CRP增高。⑤血小板（PLT）增高。⑥貧血。⑦RF（+）1：20以上。⑧有關節外表現（發熱
、貧血
、血管炎等）。

2.2010年ACR/EULAR關於RA新的分類標準。

六、鑒別診斷

1.骨關節炎

    多見於中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關節易受累，而掌指、腕及其他關節較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小於半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結節，膝關節可觸及摩擦感。不伴有皮下結節及血管炎等關節外表現。類風濕因子多為陰性，少數老年患者可有低滴度陽性。

2.銀屑病關節炎

    銀yin屑xie病bing關guan節jie炎yan的de多duo關guan節jie炎yan型xing和he類lei風feng濕shi關guan節jie炎yan很hen相xiang似si。但dan本ben病bing患huan者zhe有you特te征zheng性xing銀yin屑xie疹zhen或huo指zhi甲jia病bing變bian，或huo伴ban有you銀yin屑xie病bing家jia族zu史shi。常chang累lei及ji遠yuan端duan指zhi間jian關guan節jie，早zao期qi多duo為wei非fei對dui稱cheng性xing分fen布bu，血xue清qing類lei風feng濕shi因yin子zi等deng抗kang體ti為wei陰yin性xing。

3.強直性脊柱炎

    本ben病bing以yi青qing年nian男nan性xing多duo發fa，以yi中zhong軸zhou關guan節jie如ru骶di髂qia及ji脊ji柱zhu關guan節jie受shou累lei為wei主zhu，雖sui有you外wai周zhou關guan節jie病bing變bian
，但dan多duo表biao現xian為wei下xia肢zhi大da關guan節jie，為wei非fei對dui稱cheng性xing的de腫zhong脹zhang和he疼teng痛tong，並bing常chang伴ban有you棘ji突tu、大轉子、跟腱、脊肋關節等肌腱和韌帶附著點疼痛。關節外表現多為虹膜睫狀體炎
、心髒傳導阻滯障礙及主動脈瓣閉鎖不全等。X線片可見骶髂關節侵襲、破壞或融合
，患者類風濕因子陰性，並且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發病傾向。

4.係統性紅斑狼瘡

    本病患者在病程早期可出現雙手或腕關節的關節炎表現，但患者常伴有發熱、疲乏

、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性

、多係統表現，而關節炎較類風濕關節炎患者程度輕，不出現關節畸形。實驗室檢查可發現多種自身抗體。

5.反應性關節炎

    本病起病急，發病前常有腸道或泌尿道感染史。以大關節（尤其下肢關節）非對稱性受累為主
，一般無對稱性手指近端指間關節、腕關節等小關節受累。可伴有眼炎、尿道炎、龜頭炎及發熱等，HLA-B27可呈陽性而類風濕因子陰性，患者可出現非對稱性骶髂關節炎的X線改變。

七、治療

    leifengshiguanjieyanzhiliaodezhuyaomudezaiyujianqingguanjieyanzhengfanying，yizhibingbianfazhanjibukeniguzhipohuai，jinkenengbaohuguanjiehejiroudegongneng，zuizhongdadaobingqingwanquanhuanjiehuodijibinghuodongdudemubiao。

    治療原則包括患者教育、早期治療、聯合用藥

、個體化治療方案以及功能鍛煉。

1.患者教育

    使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心
，能夠與醫生配合治療。

2.一般治療

    關節腫痛明顯者應強調休息及關節製動，而在關節腫痛緩解後應注意早期開始關節的功能鍛煉僵直。此外，理療
、外用藥等輔助治療可快速緩解關節症狀。

3.藥物治療

    方案應個體化
，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑製劑

、免疫和生物製劑及植物藥等。

（1）非甾類抗炎藥  有抗炎
、止痛、解熱作用
，是類風濕關節炎治療中最為常用的藥物，適用於活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康
、塞來昔布等。

（2）抗風濕藥（DMARDs）  又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注；柳氮磺吡啶
，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環孢素、金諾芬、白芍總苷等。

（3）雲克  即锝［99Tc］亞甲基二磷酸鹽注射液

，是一種非激發狀態的同位素，治療類風濕關節炎緩解症狀的起效快，不良反應較小。靜脈用藥，10天為一療程。

（4）糖皮質激素  激素不作為治療類風濕關節炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴隨類風濕血管炎  包括多發性單神經炎
、類風濕肺及漿膜炎
、虹膜炎等。②過渡治療  在重症類風濕關節炎患者
，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控製，應首先減少或緩慢停用激素。③經正規慢作用抗風濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。④局部應用  如關節腔內注射可有效緩解關節的炎症。總原則為短期小劑量（10mg/d以下）應用。

（5）生物製劑  目mu前qian在zai類lei風feng濕shi關guan節jie炎yan的de治zhi療liao上shang，已yi經jing有you幾ji種zhong生sheng物wu製zhi劑ji被bei批pi準zhun上shang市shi
，並bing且qie取qu得de了le一yi定ding的de療liao效xiao，尤you其qi在zai難nan治zhi性xing類lei風feng濕shi關guan節jie炎yan的de治zhi療liao中zhong發fa揮hui了le重zhong要yao作zuo用yong。幾ji種zhong生sheng物wu製zhi劑ji在zai類lei風feng濕shi關guan節jie炎yan中zhong的de應ying用yong：①Infliximab也稱TNF-α嵌合性單克隆抗體。臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風濕關節炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強調早期應用的效果更好。用法靜點，每間隔4周重複1次，通常使用3～6次為1個療程。需與MTX聯合應用，抑製抗抗體的產生。②Etanercept人重組TNF受體p75和IgG Fc段的融合蛋白。Etanercept治療類風濕關節炎和AS療效肯定
，耐受性好。目前國內有恩利及益塞普兩種商品劑型。③阿達木單抗（修美樂）時針對TNF-的全人源化的單克隆抗體，不易誘導抗抗體的產生。④抗B細胞治療越來越受到重視。⑤抗CD20單抗Rituximab（美羅華）治療類風濕關節炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環磷酰胺或甲氨蝶呤聯合用藥。

（6）植物藥  目前，已有多種用於類風濕關節炎的植物藥
，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類風濕關節炎具有一定的療效，但作用機製需進一步研究。

4.免疫淨化

    類風濕關節炎患者血中常有高滴度自身抗體、大da量liang循xun環huan免mian疫yi複fu合he物wu，高gao免mian疫yi球qiu蛋dan白bai等deng

，因yin此ci，除chu藥yao物wu治zhi療liao外wai，可ke選xuan用yong免mian疫yi淨jing化hua療liao法fa，可ke快kuai速su去qu除chu血xue漿jiang中zhong的de免mian疫yi複fu合he物wu和he過guo高gao的de免mian疫yi球qiu蛋dan白bai、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多，還可采用單個核細胞清除療法，從而改善T，Bxibaojijushixibaoheziranshashangxibaogongneng

，jiangdixueyenianzhidu，yidadaogaishanzhengzhuangdemude，tongshitigaoyaowuzhiliaodeliaoxiao。muqianchangyongdemianyijinghualiaofabaokuoxuejiangzhihuan
、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。應用此方法時需配合藥物治療。

5.功能鍛煉

    bixuqiangtiao，gongnengduanlianshileifengshiguanjieyanhuanzheguanjiegongnengdeyihuifujiweichidezhongyaofangfa。yibanshuolai
，zaiguanjiezhongtongmingxiandejixingqi，yingshidangxianzhiguanjiehuodong。danshi
，yidanzhongtonggaishan
，yingzaibuzengjiahuanzhetongkudeqiantixiajinxinggongnenghuodong。duiwumingxianguanjiezhongtong，danbanyoukenixingguanjiehuodongshouxianzhe，yingguliqijinxingzhengguidegongnengduanlian。zaiyoutiaojiandeyiyuan，yingzaifengshibingzhuankejikangfuzhuankeyishidezhidaoxiajinxing。

6.外科治療

    經內科治療不能控製及嚴重關節功能障礙的類風濕關節炎患者，外科手術是有效的治療手段。外科治療的範圍從腕管綜合征的鬆解術、肌腱撕裂後修補術至滑膜切除及關節置換術。

八、預後

    近(jin)十(shi)年(nian)來(lai)，隨(sui)著(zhe)慢(man)作(zuo)用(yong)抗(kang)風(feng)濕(shi)藥(yao)的(de)早(zao)期(qi)聯(lian)合(he)應(ying)用(yong)，對(dui)關(guan)節(jie)外(wai)病(bing)變(bian)的(de)治(zhi)療(liao)以(yi)及(ji)新(xin)療(liao)法(fa)的(de)不(bu)斷(duan)出(chu)現(xian)
，使(shi)類(lei)風(feng)濕(shi)關(guan)節(jie)炎(yan)的(de)預(yu)後(hou)已(yi)有(you)明(ming)顯(xian)改(gai)善(shan)。大(da)多(duo)數(shu)類(lei)風(feng)濕(shi)關(guan)節(jie)炎(yan)患(huan)者(zhe)的(de)病(bing)情(qing)可(ke)得(de)到(dao)很(hen)好(hao)的(de)控(kong)製(zhi)，甚(shen)至(zhi)完(wan)全(quan)緩(huan)解(jie)。研(yan)究(jiu)發(fa)現(xian)，根(gen)據(ju)類(lei)風(feng)濕(shi)關(guan)節(jie)炎(yan)發(fa)病(bing)第(di)一(yi)年(nian)的(de)臨(lin)床(chuang)特(te)點(dian)可(ke)大(da)致(zhi)判(pan)斷(duan)其(qi)預(yu)後(hou)
，某(mou)些(xie)臨(lin)床(chuang)及(ji)實(shi)驗(yan)室(shi)指(zhi)標(biao)對(dui)病(bing)情(qing)估(gu)計(ji)及(ji)指(zhi)導(dao)用(yong)藥(yao)很(hen)有(you)意(yi)義(yi)。此(ci)外(wai)
，患(huan)者(zhe)的(de)受(shou)教(jiao)育(yu)程(cheng)度(du)也(ye)與(yu)預(yu)後(hou)有(you)關(guan)。提(ti)示(shi)類(lei)風(feng)濕(shi)關(guan)節(jie)炎(yan)的(de)嚴(yan)重(zhong)程(cheng)度(du)及(ji)預(yu)後(hou)較(jiao)差(cha)的(de)因(yin)素(su)包(bao)括(kuo)：關節持續性腫脹、高滴度抗體
、HLA-DR4/DR1陽性
、伴發貧血、類風濕結節、血管炎、神經病變或其他關節外表現者。

    類風濕關節炎在晚期、重症或長期臥床患者，因合並感染

，消化道出血，心
、肺或腎病變等可危機患者生命。